Fiche d'Inscription

Dance afro-pop pour enfants et ados

Prénom et nom :

Date de naissance ou âge :

Adresse :

Courriel de contact :

Téléphone de contact :

Autre téléphone :

Avez-vous déjà été inscrit à une activité de l’Espace Afritude Mam më nnam ?

Oui

Non

Prénom et nom du parent qui fait l’inscription :

Votre jeune souffre-t-il d'allergies ?

Oui

Non

Nom et numéro d’une personne à contacter en cas d’urgence :

Je consens à des prises de photos ou de vidéos avec mon enfant au cours des activités publiques.

Session d’automne (12 cours réguliers)

Session d’hiver (12 cours réguliers)

Session d’été (12 cours réguliers)

Jour d’atelier :

Samedi PM

Mercredi 18h – 18h50

Jeudi 18h – 18h50

Catégories	Description	Prix
Groupe de 2 à 5 ans	Atelier d’éveil et d’initiation 1 – 20 à 45 min	150 $ + taxe
Groupe de 5 à 12 ans	Atelier d’initiation 2 – 30 à 55 min	175 $ + taxe
Groupe de 8 à 15 ans	Atelier Niveau 1 – 55 min	200 $ + taxe
Groupe de 10 à 17 ans	Atelier Niveau 2 – 55 min	200 $ + taxe
Groupe de 13 ans et plus	Atelier Niveau 3 – suivi personnalisé	250 $ + taxe
Personne à besoin particulier	Atelier avec un suivi particulier	Sur demande

Virement Interac (accueil@espaceafritude.ca)

Carte de débit

Chèque

Paiement possible en plusieurs versements

Carte de crédit

Espèce

(450) 951-1048

accueil@espaceafritude.ca

Adresse postale : 48, rue de la Champagne Blainville (Québec) J7C 2Y4

Lieu des activités : 421, boulevard Curé-Labelle Blainville (Québec) J7C 2H4